Офіційний сайт медичного центру АНІКО
тепер за адресою http://aniko-mc.com

Автоперехід за новою адресою відбудеться за 10 секунд

Шановні відвідувачі з 1 вересня 2011 року дана версія сайту не буде підтримуватися.



КОРИСНА ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ЛІКАРІВ 

Клінічний протокол з акушерської допомоги «Невиношування вагітності»

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 № 624

 

Класифікація згідно з МКХ-10:

Загрозливий аборт

Спонтанний аборт   

Неповний аборт   

Повний аборт    

Звичний викидень

Передчасні пологи

020.0

003:

003-003.4

003.5-003.9

N96

060

Невиношування вагітності:
  • Ранній спонтанний аборт
    – спонтанне (самовільне) переривання вагітності
    до 11 тижнів + 6 днів.
  • Пізній спонтанний аборт
    спонтанне (самовільне) переривання вагітності
    від 12 до 21 тижня + 6 днів.
  • Передчасні пологи
    спонтанне (самовільне) переривання вагітності
    від 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154-259 днів).

 

У структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:

1. Спонтанний аборт

Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) – вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів незалежно від наявності або відсутності ознак життя.
За стадіями розвитку виділяють:

  • загрозливий аборт;
  • аборт у ходу;
  • неповний аборт;
  • повний аборт.

Крім того, виділяють:

  • аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);
  • інфікований аборт.

Звичний аборт (звичний викидень) – визначається як наслідок двох або більше вагітностей, що закінчилися самовільним викиднем.

Діагностика спонтанного аборту

Загальними проявами спонтанного аборту є кров’янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль у нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності. Першочерговим завданням під час госпіталізації пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис.

За наявності ознак геморагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршання гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.
За відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту, викладені у відповідних розділах протоколу.

1.1 Загрозливий аборт

Скарги

1. Тягнучий біль у нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.
2. Незначні або помірні кров’янисті виділення із статевих шляхів.
3. Затримка місячних.

Анамнез

1. Порушення менструального циклу.
2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.
3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.
4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

  1. Зовнішнє вічко закрите.
  2. Незначні або помірні кров’янисті виділення.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.
2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.

УЗД: загальні ознаки

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).
2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).
3. Наявність ділянок відшарування хоріона чи плаценти.
Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.
Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу цієї вагітності.

Тактика ведення загрозливого аборту

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу цієї вагітності та можливих ускладнень, пов’язаних з використанням лікарських засобів. Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань. За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності, не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про:
  • високу питому вагу хромосомних аномалій у такому терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;
  • низьку ефективність будь-якої терапії.
Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів, та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті). Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.
На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності. Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.
У разі загрози переривання вагітності в терміні більше 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності .
Моніторинг ефективності лікування здійснюється за допомогою даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові.

1.2 Аборт у ходу

Скарги

1. Тягнучий біль у нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.
2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів, здебільшого у великій кількості.

Анамнез

1. Тривалість болю в нижніх відділах живота з посиленням у динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.
2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

  1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.
  2. Кров’янисті виділення у великій кількості.
  3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.
  4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім у ранні терміни вагітності).

Бімануальне піхвове дослідження для визначення:

  1. Тонусу матки.
  2. Розміру матки.
  3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.

УЗД за необхідністю

  1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).
  2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Тактика ведення аборту в ходу

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу цієї вагітності, лікувальних заходів, що плануються, та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів

Проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, залежно від об’єму крововтрати. Обов’язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів

Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки залежно від об’єму крововтрати.

У разі кровотечі під адекватним знеболенням:

1. За наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки залежно від об’єму крововтрати.
2. За відсутності умов – абдомінальне переривання вагітності.

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливе використання утеротоніків:

· для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше – лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, до 40 крапель за хвилину);
· у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоніків:
– окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину;
– ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можна повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза – не більше 1 мг);
– мізопростол 800 мкг peктально.
Профілактичне застосування антибіотиків є обов’язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання визначаються індивідуально.
Усім резус-негативним жінкам, у яких немає антирезус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно з діючим протоколом.

1.3 Неповний аборт

Скарги

1. Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота.
2. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості.

Анамнез

1. Тягнучий біль у нижніх відділах живота, з посиленням у динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується.
2. Експульсія плідного яйця.
3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

  1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.
  2. Кров’янисті виділення різного ступеня вираження.

Бімануальне піхвове дослідження

  1. Матка м’якої консистенції.
  2. Розміри матки менші терміну гестації.
  3. Різний ступінь розкриття шийки матки.

УЗД

Порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури.

Тактика ведення неповного аборту

Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо результатів обстеження та лікувальних заходів, що плануються. Обов’язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань. У разі неповного аборту обов’язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням. За відсутності абсолютних показань до кюретажу або вакуум-аспірації рекомендується надання пацієнтці можливості вибору методу звільнення матки від залишків плідного яйця: хірургічного або медикаментозного.

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки

Абсолютні показання до застосування хірургічного методу (кюретаж або вакуум-аспірація):
  • інтенсивна кровотеча;
  • розширення порожнини матки >50 мм (УЗД);
  • підвищення температури тіла вище 37,5°С.
Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об’єму крововтрати. Обов’язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози та тривалість використання визначаютьсяза індивідуальними клінічними показаннями.

Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки

може бути використаний за бажанням жінок, які намагаються уникнути хірургічного втручання та загальної анестезії;
Ефективність методу до 96% залежно від деяких факторів, а саме: загальна доза, тривалість прийому та спосіб призначення простагландинів. Найбільший відсоток успіху (70-96%) спостерігається у разі використання великих доз простагландину Е1 (800-1200 мкг), які призначаються інтравагінально.
Рандомізовані дослідження демонструють відсутність статистичної різниці ефективності хірургічної та медикаментозної евакуації при неповному викидні в терміні до 70 днів від 1-го дня останньої менструації. Використання медикаментозного методу сприяє достовірному зниженню частоти тазових інфекцій (7,1% порівняно з 13,2%, p<0,001).
Медикаментозний метод може використовуватися:
  • лише у разі підтвердженого неповного аборту у першому триместрі;
  • якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації;
  • лише за умови госпіталізації до медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово.

Протипоказання для використання медикаментозного методу

Абсолютні:
· наднирникова недостатність;
· тривала терапія глюкокортикоїдами;
· гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія;
· анемія (Hb<100 г/л);
· порфірія;
· мітральний стеноз;
· глаукома;
· прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом попередніх 48 годин.
Відносні:
· гіпертензія;
· тяжка бронхіальна астма.
Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки використовують:
Мізопростол – 800-1200 мкг одноразово інтравагінально в умовах стаціонару, лікар вводить препарат у заднє склепіння піхви під час огляду у дзеркалах. Через кілька годин (як правило протягом 3-6 годин) після введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання залишків плідного яйця.
Спостереження:
Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і може бути виписана із стаціонару у разі:
· відсутності значної кровотечі;
· відсутності симптомів інфекції;
· можливості негайно звернутися до цього медичного закладу у будь-який час цілодобово.
Через 7-10 днів після виписки із стаціонару в амбулаторних умовах проводиться контрольний огляд пацієнтки та УЗД.
Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійснюють у разі:
· виникнення значної кровотечі;
· появи симптомів інфекції;
· якщо евакуація залишків не розпочалася протягом 8 годин після введення мізопростолу;
· виявлення залишків плідного яйця у порожнині матки під час УЗД через 7-10 днів.

1.4 Повний аборт

Скарги

1. Тягнучий біль різної інтенсивності (але може бути відсутній) у нижніх відділах живота.
2. Незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів (але можуть бути відсутні).

Анамнез

1. Тягнучий біль у нижніх відділах живота, з посиленням у динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.
2. Експульсія плідного яйця.
3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.
2. Незначні кров’янисті виділення або їх відсутність.

Бімануальне піхвове дослідження

4. Матка щільна.
5. Розміри матки менші за характерні для терміну гестації.
6. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.

УЗД

Порожнина матки <15 мм, цервікальний канал закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються.

Тактика ведення повного аборту

За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.
Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень. Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання визначаються за індивідуальними клінічними показаннями.

2. Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)

Припинення розвитку вагітності з затримкою плодових тканин у матці.

Скарги

Зникнення суб’єктивних ознак вагітності. Іноді кров’янисті виділення з матки та підвищення температури тіла.

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Розміри матки менші за характерні для терміну гестації.
2. Цервікальний канал закритий.

УЗД

· 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плідного яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон.
Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів має бути підтверджений не менше ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження слід повторити УЗД через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку рівнів хоріонічного гонадотропіну.
· 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріона, невідповідність розмірів терміну гестації.
· 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріона, невідповідність розмірів матки терміну гестації.

Тактика ведення аборту, що не відбувся

У разі підтвердження діагнозу терміново провести евакуацію ембріональних/ плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним шляхом. Знаходження плідного яйця/ембріону при вагітності, що не розвивається, у порожнині матки протягом 4 тижнів та більше збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, у зв’язку з чим необхідно бути готовими до боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, зробити коагулограму). Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається, у другому триместрі здійснюється шляхом застосування препаратів простагландинів (мізопростол) або утеротонічних засобів (окситоцин).
Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалості використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

3. Звичне невиношування вагітності (звичний викидень)


Звичний аборт (звичний викидень) – визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчилися викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як «вторинний звичний викидень», якщо ні – використовується термін «первинний звичний викидень».

Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності

  • Обстеження жінок для визначення причин звичного невиношування починають після переривання вагітності або під час наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання.
  • Обстеження має бути спрямоване на виявлення можливих причин невиношування, для виключення розладів у будь-якій системі або органі спостережуваної жінки
  • У разі встановлення етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності.
  • З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

Коментарі до проведення обстеження

  • Дослідження каріотипу подружньої пари зумовлено тим, що приблизно у 2-5% випадків звичного невиношування один з батьків або обоє (рідше) є носіями збалансованої хромосомної аномалії. Виявлення порушення у будь-кого з батьків є показанням до консультації клінічного генетика для встановлен-ня вірогідності народження дітей без застосування допоміжних репродуктивних технологій, а також для визначення показань для проведення цитогенетичного дослідження плідного яйця (плода) у якомога більш ранньому терміні вагітності.

  • Ультразвукове дослідження репродуктивних органів з метою виявлення вроджених або набутих порушень, які можуть перешкоджати розвитку вагітності. Двомірне ультразвукове дослідження з/або без гістеросальпінгографії, проведене кваліфікованим спеціалістом, є достатнім для виявлення порушень анатомічної будови репродуктивних органів. Не доведена необхідність рутинного проведення гістеросальпінгографії для діагностики порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

  • Антифосфоліпідний синдром (АФС) є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності та АФС комбінована терапія (аспірин та гепарин) достовірно знижує частоту мимовільного аборту на 54%. Необхідне визначення наявності вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідних антитіл з використанням стандартних тестів. Наявність позитивного результату тесту для одних і тих же антитіл (IgM і IgG) двічі з проміжком 4-6 тижнів на рівні середніх або високих титрів є підставою до встановлення діагнозу та проведення лікування.

  • Застосування кортикостероїдів у жінок зі звичним невиношуванням та АФС не збільшує частоту живонароджень та може супроводжуватися збільшенням материнської та неонатальної захворюваності.

  • Будь-яка тяжка інфекція у матері, що перебігає з бактеріємією або вірусемією, може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з’ясована. Для того, щоб інфекційний агент був «прийнятий» як чинник саме звичного невиношування, він повинен мати здатність до персистенції у генітальному тракті жінки без наявних ознак або спричинювати мінімальні прояви.

  • Виявлення і лікування бактеріального вагінозу в ранні терміни вагітності зменшує ризик повторних самовільних абортів і передчасних пологів. Обстеження на ТОRCH-інфекцію для виявлення причин звичного невиношування у випадках, коли є підозра на наявність інфекції або відомості про наявність інфекції у минулому чи проведення її лікування.

 

МЕТА - Украина. Рейтинг сайтов
Оперативна розробка вебсайтів
 
Make a Free Website with Yola.